نظام بازپرداخت DRG

نظام باز پرداخت DRG

مقدمه:

 درمان و هزينه هاي مراقبت از بيمار مسئله اي است كه سالها مورد توجه و حساسيت زيادي از نظر نحوه مراقبت بيمار و اقتصاد بهداشت و درمان كشورها بوده است.

از معايب نظام تعيين هزينه موجود اين است كه ناگزير بايد هزينه خدمات را ريز درآورد و پس از جمع آوري آن، ميزان باز پرداخت را حساب كرد و با كمك نظام DRG ( گروههاي تشخيص وابسته) موسسات درماني مي توانند اطلاعات كاملتري را در زمينه نتايج درمان با هزينه هاي درمان و امكان توسعه و مراكز خود كسب كنند. ظهور نظام DRG باعث بهبود عملكرد مالي و اقتصادي موسسات و همكاري آنها جهت نحقق طرفهاي بيمه درماني مي گردد. به علاوه DRG روشي است تا انگيزه ارائه مراقبتهاي درماني با كيفيت برتر را در مراكز بهداشتي و درماني به خصوص در بيمارستانها به نحو احسن فراهم آورد. روشي كه در نهايت به تنشهاي روز افزون موجود بين مراكز بهداشتي و درماني، كارگزاران مراقبتهاي پزشكي و بيماران به ويژه عدم آنها به نحو چشم گيري پايان مي بخشد.

اهميت كاربرد يك نظام پرداخت كارآمد:

نياز به امنيت در ابعاد مختلف بويژه اقتصادي يكي از حياتي ترين نيازهاي بشر است.

دريافت پول براي مراقبتهاي بهداشتي به يكي از مهمترين جنبه هاي پيچيده نظام ارائه خدمات بهداشتي است. با توجه به طرح اجراي بيمه همگاني در ايران و انجام دقت در ثبت خدمات انجام شده براي بيمار در بيمارستان جهت باز پرداخت هزينه هاي انجام شده به بيمارستان و در نهايت به بيمار توسط سازمانهاي مختلف بيمه گر و يكسان نبودن روشهاي برآورد هزينه در بيمارستانها و همچنين عدم اتحاد يك روش صحيح جهت مرور كيفيت پرونده ها و صحت خدمات ارائه شده از قبيل كنترل عفونتهاي بيمارستاني، داروهاي اضافي، پذيرش غير ضروري و كنترل طول مدت بستري و ... وجود نظامي براي انجام و كنترل اين امر ضروري است.

اهميت كاربرد يك نظام پرداخت كارآمد از نظر اقتصادي را براي گروههاي مختلف در جامعه به شرح زير مي توان خلاصه كرد:

1 ـ توانايي پرداخت توسط مردم 2 ـ تامين هزينه ها و مخارج بيمارستان توسط بيمارستان

3 ـ برآورد هزينه هاي خدمات درماني توسط دولت و دولتمردان. 5 ـ رسيدگي به اسناد پزشكي از نظر تعيين ميزان باز پرداخت هزينه توسط مسئولان بيمه كشور. 5 ـ دريافت حق العلاج توسط پزشك

نظام پرداخت هزينه هاي درماني در ايران

در حال حاضر كليه ي بيمارستانهاي وابسته جهت باز پرداخت هزينه از نظام كارانه استفاده مي نمايند. در نظام كارانه (free- for- service) كليه ي خدمات ارائه شده ثبت شده و هزينه هر يك از خدمات براي تعرفه تعيين شده به شخص حقيقي يا حقوقي طرف قرارداد پرداخت مي شود.

DRG:

DRG طرح طبقه بندي بيماران بستري است، طبقه بندي بيماراني كه از نظر تشخيص و درمان پزشكي مرتبط هستند و از نظر آماري طول مدت اقامت يكسان يا مشابه دارند. DRG براساس ميزانهاي مشابه در مصرف منابع بيمارستاني و براساس طول مدت اقامت و هزينه محاسبه شده، به طور آماري بيماران را در يك گروه سازگار كرده است.

DRG  نوعي طبقه بندي است تا تمام بيماراني را كه داراي هزينه بيمارستاني يكسان مي باشند در يك گروه قرار دهند. DRG از سوي اداره ي مالي مراقبت بهداشتي آمريكا (HCFA) به عنوان واحد اصل پرداخت مديكير (Medicare) از سال (1983) مورد استفاده قرار گرفت.

هيات پزشكان كليه تشخيصهاي اصلي احتمالي را به 25 طبقه تشخيص اصلي طبي و جراحي تقسيم كرده است كه طبقات تشخيص اصلي MDC ناميده مي شوند.

هر يك از گروههاي طبقه بندي تشخيص وابسته با توجه به موارد زير مشخص مي گردد:

1ـ تعيين دقيق و درست كد ICD با توجه به تشخيص صحيح و مناسب در دوره ي درمان و اقدامات انجام شده در طي مراقبت از بيمار 2 ـ سن بيمار 3ـ جنس بيمار 4ـ وضعيت بيمار در هنگام ترخيص

تفاوت در باز پرداخت DRG و هزينه هاي متحمل شده توسط بيماران در درمان بيماري تحت عنوان درآمد غير حقيقي شناخته شده است قبل از اينكه بيمارستان بتواند صورتحساب خدمات ارائه شده به بيماران بيمه شده مديكير را تهيه كند، پزشك بايد اظهار نامه اي را كه عبارت از شرح تشخيصها و اقدامات دروني است امضا كند. در واقع اظهار نامه اي براي هر دوره از درمان تهيه مي شود.

بيمارستان  مبلغ ثابتي را دريافت مي كند كه نشانگر مبلغ تعيين شده براساس گروه تشخيص وابسته DRG است. در صورتي كه بيمار مرخص شده هزينه كمتري از مبلغ محاسبه شده ي DRG داشته باشد، بيمارستان مي تواند مابه التفاوت را به عنوان سود ذخيره كند و برعكس چنانچه هزينه بيمار مرخص شده از بيمارستان بيشتر از مبلغ DRG باشد بيمارستان مجبور است خسارت وارده را متحمل شود. ممكن است بعضي از بيمارستانها جهت بيماران ترخيص شده خود از هيچ نوع مدارك پزشكي به منظور كد گذاري استفاده نكنند. اين عمل نادرست منجر به افزايش درآمد بيمه مديكير مي شود. با توجه به پژوهشهاي انجام شده در اين زمينه، چنين اشتباهاتي در عدم كد گذاري استفاده نكنند. اين عمل نادرست منجر به افزايش درآمد بيمه مديكير مي شود. با توجه به پژوهشهاي انجام شده در اين زمينه، چنين اشتباهاتي در عدم كد گذاري صحيح در گروههاي تشخيصي وابسته، خسارات قابل توجهي به بيمارستان وارد مي آورد. در مرحله ترخيص بيمار از بيمارستان ابتدا پزشك هر گونه روشهاي تشخيصي در مراقبتهاي پزشكي از بيماران بستري را تعيين نمود، آنها را روي فرم يا نسخه مخصوص پزشكان مي نويسند، سپس بخش مدارك پزشكي بيمارستان اين تكنيكها و روشهاي تشخيصي را كه توسط پزشكان تشريح شده است، به كد (ICD) تبديل مي كند.

بخش حسابداري بيمارستان صورتحسابي را تهيه مي نمايد كه در آن كدهاي (ICD) و اطلاعات هويتي بيمار را فهرست بندي مي كند. سپس كارگزاران مالي صورتحساب يا فهرست مورد نظر را دريافت نمود، از لحاظ خوانا بودن و نوع مراقبتهاي مطلوب از بيماران مورد بررسي قرار مي دهند و كدهاي ICD را به DRG اصلي گروه بندي مي كنند. كدهاي كاربردي مديكير را مرتب مي كند و سپس هزينه نسبي (Relative weight) مشابه را براساس فاكتورهاي مختص بيمارستان به دلار تبديل مي كنند و مبلغ تعيين شده را به بيمارستان پرداخت مي نمايند.

گروههاي وابسته (MDC):

گروهها شامل تشخيص هايي مي شوند كه از نظر پزشكي شبيه يا مربوط به هم هستند و يا تقريبا از يك نوع منابع مصرف شده استفاده كرده اند. در حال حاضر 25 گروه تشخيص اصلي 492 و DRG وجود دارد. در غالب موارد بيشتر MDC ها طوري هستند كه به DRG جراحي و پزشكي تقسيم مي شوند DRG هاي پزشكي معمولا براساس تشخيصها و سن قابل تمايز مي باشند. بعضي از DRG هاي جراحي و پزشكي بيشتر براساس وجود يا عدم وجود عوارض بيماريهاي همراه از يك ديگر تفكيك مي گردند كه تحت عنوان عوارض يا بيماريهاي همراه C.C شناخته شده اند.

عوارض و بيماريهاي همراه(CC):

يك فهرست استاندارد تشخيصي كه شامل عوارض و بيماريهاي همراه مي باشند، در اين گروهبندي وجود دارد كه يك نوع عارضه مشخص كننده (Complication) با يك وضعيت يا عارضه ي ثانوي است كه طي مدت زمان بستري براي بيمار به وجود آمده است. بيماري همراه با يك ناخوشي ثانوي (comorbidity) به عنوان يك تشخيص ثانوي از وضعيتي به شمار مي آيد كه در زمان پذيرش بيمار وجود داشته است.

فرآيند كد گذاري مجموعه اي از مراحل تعاملي است كه با جمع آوري اطلاعات از بيمار به صورت مدارك پزشكي، هنگامي كه در بيمارستان تحت درمان است، آغاز مي شود و با تعيين يك DRG براي باز پرداخت خاتمه مي يابد. تخصيص گروه معمولا در بخش مدارك پزشك انجام مي شود. فرايند كد گذاري را مي توان مركب از 5 مرحله دانست كه مستلزم تعامل بين پزشك و كد گذار جهت يك كد تشخيصي مناسب با طبقه بندي بين المللي بيماريها ICD و رهنمودهاي DRG ي HCFA مي باشد.

در نخستين مرحله از روند كد گذاري، اطلاعات باليني بيمار در يك پرونده پزشكي جمع آوري مي شود. در مرحله دوم پزشك از اطلاعات موجود جهت تشخيص استفاده مي كند. در مرحله سوم، كد گذار يك كد ICD براي تشخيص اختصاص مي دهد. اغلب وظيفه كد گذار اين است كه تضمين مي نمايد در پرونده پزشكي مدارك كافي جهت تاييد تشخيص وجود دارد. در مرحله چهارم، روند انتخاب تشخيصي است كه عامل اصلي پذيرش بيمار در بيمارستان بوده است. مرحله ي منتج شده ممكن است مستلزم تبادل اطلاعات بين كد گذار و پزشك و مدارك پشتيبان از پرونده پزشكي باشد. توالي تشخيصها نيز بايد با پروتكلهاي كد گذار رايج ICD باشد. فرايند دسته بندي DRG مطابق رهنمودهاي HCFA صورت گيرد. اين مرحله نهايي مستلزم كمترين تعادل و تصميم گيري از جنب كد گذار است و اما ممكن است در آن خطاي مربوط به داده ها وجود داشته باشد در حالي كه پزشك عملا به تشخيص مي پردازد. كد گذاري تشخيص و روند كار، توالي و تعيين DRG حاصل وظيفه عمده كد گذار مي باشد. مسئوليت اصلي تعيين كيفيت تشخيص و شيوه كد گذاري و انتخاب DRG بر عهده كد گذار مي باشد.

بويدژيان و شپين:

يكي از شيوه هاي ممكن جهت اقدامات مربوط به حمايت از سلامت مردم در كشورها مي تواند توسعه بيمه درماني باشد. اين نظام شامل اقدامات درماني و پيشگيري است كه از طريق پرداخت حق بيمه توسط شهروندان و نيز كارفرمايان، كاركنان و كمك هزينه هاي دولت تحقق مي يابد.

تجربه هاي بين المللي بيمه درماني حاكي از آن است كه در حال حاضر اصل موجود در زمينه تقسيم بيماريها براساس تشخيص اوليه ما بوده، و ديگر نيازي به استفاده از منابع مصرف شده نخواهد بود و دقيقا به برآورد مناسب نتيجه عملكرد بيمارستان نيز منتهي نمي شود.

با كمك نظام DRG موسسات درماني مي توانند اطلاعات كاملتري را در زمينه نتايج درمان، هزينه هاي درمان و احتمال افزايش هزينه كسب نمايند. ايجاد نظام DRG باعث بهبود عملكرد مالي و اقتصادي موسسات و همكاري آنها جهت تحقق طرحهاي بيمه درماني مي گردد.

مراحل محاسبه ي هزينه درماني در نظام DRG:

براي محاسبه هزينه درماني مراحل زير در نظام DRG استفاده مي شود:

1 ـ بررسي پرونده پزشكي براي تعيين تشخيص اصلي

2 ـ مراجعه به يكي از طبقات تشخيص عمده براساس تشخيص اصلي

3 ـ تقسيم بندي براساس اينكه بيمار تحت عمل جراحي قرار گرفته يا خير

4 ـ تقسيم بندي براساس وجود بيماري جانبي (comorbiding) و عوارض (complication) .

5 ـ با توجه به سن، جنس، وضعيت ترخيص بيمار در صورت لزوم

6 ـ تعيين كد DRG از ميان كدهاي آن طبقه

7 ـ تعيين K ضريب ارزشي نسبي (Ralative weight) كه در مقابل كد DRG ثبت شده است

8 ـ ضرب كردن ضريب ارز نسبي در درجه بيمارستان حاصلضرب به دست آمده صورتحساب بيمار خواهد بود. 

DRG نظامي است كه فقط در مورد مدت زمان بستري و خدمات مربوط به آن بيماري، هزينه را پرداخت مي كند. چنانچه هزينه به علت طول مدت بستري بيشتر يا عفونت بيماري افزايش يابد اين مقدار هزينه اضافي توسط بيمار يا مراكز بيمه پرداخت نخواهد شد.

مشكلات موجود در اجراي نظام DRG:

1ـ كاهش درآمد بيمارستان 2ـ افزايش درمانهاي سرپايي 3 ـ خطا در كد گذاري و تعيين كد DRG 4 ـ افزايش گزارشهاي اشتباه و به موقع ارسال نشدن آنها 5 ـ عدم درك صحيح كاركنان پزشكي نسبت به اهميت ثبت اطلاعات دقيق بر روي پرونده بيمار

راه هاي حل:

1 ـ مرور كدهاي DRG در پرونده ي بيمار مرخص شده 2ـ برطرف كردن مشكلات در زمينه كمبود كاركنان كد گذاري و رايانه هاي لازم 3 ـ استفاده از مرور كنندگان خارج از بيمارستان و كمك گرفتن از شركتهاي تجاري 4ـ تعويض كاركنان كد گذاري و كاركنان پزشكي و جايگزيني افراد جديد 5 ـ كنترل و نظارت دقيق توسط مديران و مسئولان

شرايط عدم اطمينان و هزينه بيمارستان

نقش وضعيت عدم اطمينان نسبت به مقدار تقاضا در فراهم آوردن خدمات مناسب پزشكي به ويژه با گسترش بيمه هاي درماني و افزايش تقاضا براي خدمات پزشكي ، به عبارت ديگر برابري عرضه خدمات پزشكي با تقاضاي آن در سالهاي اخير بيشتر مورد توجه علمي و نظري قرار گرفته است. از آنجايي كه تقاضا براي خدمات بيمارستاني را از آمار مربوط به آن مي توان تعيين نمود، برنامه ريزان امور بهداشت و درمان و بيمارستانها در شرايط عدم اطمينان نسبت به مقدار تقاضا بايد تصميم گيري درستي به عمل آورند.

افزايش سريع هزينه هاي بيمارستاني يا به طور كلي بهداشت و درمان در سالهاي اخير انگيزه اي را جهت تحقيق و بررسي براي كارشناسان اقتصاد پزشكي فراهم آورده است تا با بكار بردن چه روشهايی صنعت بيمارستان يا به طور كلي بهداشت و درمان مي تواند كارايي خود را افزايش دهد. يك بعد مهم اين تحقيق، موضوع و مشكل عدم استفاده كامل از ظرفيت بيمارستان است كه معمولا توسط درصد آمار پر بودن تختهاي بيمارستان توسط بيماران اندازه گيري مي شود.

منابع:

1 ـ ناهيد السادات مدرسي(1375)، بررسي مقايسه اي نگرش مديران بيمارستان هاي آموزشي ـ عمومي و مسئولان اسناد پزشكي شهر تهران نسبت به طبقه بندي گروههاي تشخيص وابسته DRGS

2 ـ كشتكار، مريم (1375)، دولت و سياستهاي بهداشت و درمان، تازه هاي اقتصاد

3. Gastren Region (1995) Medicairecord association.

4. http: // www. Ramen. Com/ sy/ md dricgol. Html

5. http:// www. Rmis. Com/ sd/ mchea. Html

     تهیه کننده: محترم جعفری

دانشجوی کارشناسی مدیریت خدمات درمانی، ترم 2 یزد

تلخیص از نشریه سازمان بیمه خ درمانی

بر موضوع مورد علاقه کلیک کنید

نویسندگان

سایر سایت های مرتبط

امکانات