استراتژيهاي قيمت گذاري خدمات در بخش سلامت تهیه کننده: علی ملکی ترم 2 کارشناسی

استراتژيهاي قيمت گذاري خدمات در بخش سلامت

تعداد زيادي از كشورهاي دنيابخش چشمگيري از منابع خود را در بخش سلامتي هزينه مي كنند. اما چيزي كه مهم تر از اختصاص دادن منابع است،چگونگي مديريت مالي اين هزينه هاست چرا كه مشخص كننده ي ميزان بودجه هر يك از زيربخشهاي سلامت است. به عبارت ديگر اصول و استراتژي تخصيص منابع به زير بخش ها مهم تر و اساسي تر از ميزان منابع دولتي(يارانه ها) در بخش سلامت است، چون هر نوع تصميم گيري در خصوص اين اختصاص منابع به زير بخش ها در بهبود وضعيت سلامت موثر است.

منابع دولتي، يارانه ها و قيمت خدمات

- دولتها به دليل محدوديت منابع قادر به اعطاي يارانه كامل در تمام برنامه ها نيستند ولي بايد به اين موضوع توجه داشت كه:

1- منابع دولتي در بخش سلامت موجب وصول به اهداف مهم اجتماعي مي شوند از جمله:

الف) بهبود پيامدهاي سلامتي و مقوله هاي غير از سلامتي

ب) توزيع مجدد منابع مالي براي افراد فقير

2- قيمتها در بخش مراقبتهاي سلامتي موجب افزايش درآمد و آزاد شدن منابع عمومي مي شود كه اين خود باعث تخصيص مجدد منابع در فعاليت هاي بهداشتي مي شود اما مهم تر از همه در بهبود كارآيي و استفاده از تسهيلات عمومي موثر است.

3- يارانه هاي دولتي نقش مهمي در ميزان مشاركت بيماران در تامين هزينه هاي بخش سلامت دارند كه به دنبالش بر مقوله هايي از جمله دسترسي به خدمات و كيفيت تاثيرگذار است در صورت تصميم گيري نادرست در تخصيص اين يارانه ها بهره مندي افراد ثروتمند افزايش و افراد فقيركاهش مي يابد.

4- سياستهاي مناسب در بحث تخصيص منابع دولتي در هر كشور بسته به ميزان حضوربخش خصوصي، رفتار مصرف كننده و تعداد كاركنان دولتي متفاوت است.

5- بيمه هاي درماني اجتماعي به دولتها اين امكان را مي دهد كه منابع بخش خصوصي را به سمت دولتي هدايت كنند و در صورت تصميم نادرستي از طرف اين دولتها، منابع به سمت بخش خصوصي سوق داده مي شود.

قيمت خدمات و رفتار مشتريان

نوع حركت در بخش سلامت و تصميم گيري در مورد خدمات تحت پوشش به خصوص در بيمه هاي درماني با توجه به 2 اصل قيمت خدمات و كشش پذيري مشخص مي شود. اهميت اين موضوع از اين جهت بارزتر است كه برخي از كالاهاي سلامتي، كالاهاي ضروري است نه عمومي پس مصرف نادرست يك گروه بر نوع منابع باقيمانده براي ساير گروهها موثر است. مثلاً در خصوص خدمات سرپايي هر چه ميزان مشاركت افراد افزايش يابد احتمال مصرف خدمات كمتر مي شود حال آنكه در مورد خدمات بستري چنين نيست و به عبارتي تقاضا براي خدمات بستري در خصوص بيماري هاي جدي كشش ناپذير است.

تاثير اين موارد در سياستگذاري هاي دولت از آنجا اهميت دارد كه متوسط ميل به پرداخت در افراد بر بهبود دسترسي به خدمت موثر است و اين تاثير در بهره مندي ثروتمندان و محروميت فقرا بارز است.

يك پژوهش در اندونزي نشان داده كه زماني كه هزينه هاي پرداختي بيماران افزايش يابد،‌ خود درماني نيز افزايش مي يابد و افراد به بخش خصوصي مراجعه مي كنند و متعاقباً بخش خصوصي جهت كنترل تقاضا و افزايش درآمد، قيمت ها را بالا مي برد و خود به خود دسترسي فقرا به خدمات سلامتي كاهش مي يابد كه موجب كاهش سطح سلامتي مي شود.

نقش دولتها و بهبود وضعيت بهداشتي

در بسياري از كشورها جهت بهبود وضعيت سلامتي وزارت بهداشت بودجه عمومي را در مراكز سلامتي و بيمارستانها تزريق مي كند و اين اصلاح و بهبود وضعيت از طريق تاثيرگذاري بر روي قيمتها و كيفيت امكان پذير است. اصول توصيه شده براي ايجاد اين اصلاحات:

1) اختصاص يارانه ي بيش تر در بخش دولتي

2) اختصاص يارانه ي بيش تر در مورد خدماتي كه نسبت به قيمت كشش پذيرترند و تاثيرات سلامتي بيشتري دارند و يا خدماتي كه توليد سلامتي مي كنند.

3) اختصاص يارانه ي بيش تر براي خدماتي كه از نظر افراد نسبت به قيمت كشش پذيرترند. در مورد قيمت خدمات اين مهم است كه اگر دولت نمي توان عدالت را ايجاد كند، حداكثر تلاش را براي پايين آوردن قيمت ها براي افراد فقير بنمايد.

4- اختصاص يارانه ي بيش تر به مناطقي كه از نظر جغرافيايي فعاليت بخش خصوصي در آن محدود شده است مثلاً‌ اختصاص يارانه ي بيشتر به مناطق روستايي

- اصول اول و دوم بيانگر ارتباط بين يارانه ها در بخشهاي دولتي و خصوصي است. مثلاً در رقابت بين بخش خصوصي و دولتي مردم بيش تر تمايل به استفاده از خدمات بخش خصوصي دارند از اين رو توصيه مي شود خدماتي كه توسط بخش خصوصي ارائه توسط دولتي ارائه نشود برعكس در مورد خدمات درماني ضروري و پيشگيري دولتها بايد يارانه ي كامل ارائه دهند و قيمتها را پايين نگه دارند.

تركيب مناسب بخش دولتي و خصوصي در ارائه خدمات

توجه به اين نكته ضروري است كه خدماتي كه قابل ارائه در مراكز پاراكلينيك است نبايد در بيمارستانها ارائه شود. اين بدان جهت است كه تقاضا براي خدمات پاراكلينيك نسبت به خدمات بيمارستاني كشش پذيري بيش تري دارد. لازم به ذكر است در جهت كنترل خدمات بيمارستاني نمي توان از قيمت به عنوان اهرم كنترل كننده بهره برد.

بهبود عدالت

بخش سلامت وسيله ي خوب براي فقرزدايي نيست. مطالعات انجام شده بر روي خدمات پزشكي نشان مي دهد كه يك رابطه ي مستقيم بين ميزان استفاده از خدمات سلامتي و ميزان درآمد وجود دارد. پس خانواده هاي ثروتمند ميزان بيشتري از پول و درآمد خود را صرف هزينه هاي سلامتي مي كنند پس با اين وجود يارانه هاي دولتي بيشتر براي ثروتمندان مفيد است تا فقرا ولي با توجه به اين موضوع كه خانواده هاي فقير نسبت به تغييرات قيمت كشش پذيرند و خانواده هاي ثروتمند نسبت به تغييرات كيفيت، حضور دولت در بخش سلامت و ساير بخش هاي مرتبط با آن ضروري مي نمايد.

براي جلوگيري از اين موضوع (بهره مندي ناعادلانه ي ثروتمندان از يارانه ها)راهكارهاي زير پيشنهاد مي شود:

1)بيمه هاي درمان اجتماعي كه يك پيشنهاد بسيار مهم در خصوص توزيع هزينه ها و توزيع ريسك افراد فقير است.

2)توزيع يارانه ها در خصوص خدماتي كه بيش تر مورد استفاده فقرا است بايد صورت گيرد.

3) توصيه به مشاركت در ریسک براي هزينه هاي بحراني در كالاهاي به خصوص.

پيامد به كار نگرفتن اصول مذكور:

1) از بين رفتن عدالت:

اولين پيامدي كه در صورت عدم به كارگيري اصول فوق به وجود مي آيد، از بين رفتن عدالت ياEQUITY است كه نمونه ي بارز آن روستاييان كشور است كه سهم دولت در پوشش بيمه اي آنها40% شهرنشينان بوده است.

2) محدود كردن دسترسي افراد به خدمات:

با وجود اينكه به توزيع يارانه ها در مراكز غير بيمارستاني نقاط دورافتاده و خدمات مورد نياز عموم تاكيد شده،ولي آمارها گوياي اين امر نيست. اشكالات موجود در اين مورد عبارتند از:

1)در نظر گرفتن حق بيمه سرانه روستائيان معادل 40% جمعيت شهري

2) اختصاص هزينه ها به درمان (بيمارستان ها): بيمه خدمات درماني بر مبناي جبران غرامت درماني است يعني تاكيد بر بخش درمان دارد نه بخش پاراكلينيك و اين باعث شده كه:

1) مصرف خدمات به بخش بستري معطوف شود.

2) خدمات درماني براي فقرا سودي نداشته باشد.

3) تقاضاي القائي توسط ارائه دهنده ي خدمات تشديد گردد.

3) سوق دادن منابع به سمت بخش خصوصي:

عدم رعايت اصول فوق موجب مي شود كه منابعي كه مي توانسته در بخش دولتي درآمد زا باشد در بخش خصوصي درآمدزايي ايجاد كند.

نقش بيمه هاي اجتماعي در توزيع هزينه و ريسك و استراتژيهاي پيشنهادي:

- درآمدي بودن: هدايت اين بيمه ها بر اساس درآمد افراد است.

- توزيع ريسك و هزينه: هدف اين بيمه ها توزيع ريسك و هزينه است.

- اصل برابري: از اهداف اين بيمه ها دسترسي عادلانه به خدمات بهداشتي - درماني ضروري براي بخشهايي از جامعه است كه در مضيقه مالي اند.

- احساس مسئوليت مشترك: مشاركت افراد در هزينه ها به ميزان توانايي و مصرف خدمات به ميزان نياز.

بايد توجه داشته باشيم كه رويكرد يارانه ها در بخش دولتي بر مبناي بيمه هاي درمان اجتماعي سازماندهي شده است. اگر دولتها بخواهند مكانيسم هاي دولتي را براي تخصيص يارانه ها اتخاذ كنند، تنها راهي كه به نظر بيشترين اصول مذكور را مي تواند به كار گيرد، گسترش بيمه هاي درمان اجتماعي است.

استراتژيهاي پيشنهادي جهت خروج از وضعيت فعلي:

استراتژي اول: گسترش بيمه هاي درمان اجتماعي

استراتژي دوم: تغيير رويكرد نظام بيمه درمان(رويكرد حاضر در بخش درمان،رويكرد جبران غرامت است حال آنكه توصيه هاي بانك جهاني در بخش تخصيص يارانه ها بيانگر رويكرد طب پيشگيري در بخش بيمه اي است، كه با هدف كنترل و جلوگيري از هزينه هاي درماني از طريق پيشگيري فعال است و بايد رويكرد بيمه اي از درمان به سمت سلامت سوق پيدا كند و مقوله ي بيمه درمان جايگزين بيمه سلامت شود)

استراتژي سوم: محاسبه ي قيمت واقعي خدمات (عدم محاسبه ي واقعي قيمتهاي خدمات از سوي دولت و بهداشت و درمان باعث شده تا هيچ گاه قيمتهاي واقعي تعيين نشود كه اين خود باعث افزايش پرداخت از جيب مصرف كننده و ارائه كننده ي خدمت مي شود.)

استراتژي چهارم: ساماندهي مناسب يارانه ها در بخش سلامت

بررسي ها نشان مي دهد كه در كشورهاي در حال توسعه از جمله ايران سهمGNP از منابع  تا  كشورهاي صنعتي است كه علاوه بر آن:

الف) سهم GNP بخش بهداشت و درمان نسبت به كشورهاي صنعتي كمتر است.

ب) تخصيص يارانه ها در بخش سلامت بسيار نامتناسب است. مشكل مطرح شده حتي بيش از كم بودنGNP بخش سلامت بر سلامت عمومي موثر است. چون در واقع منابع دولتي را به هدر مي دهد. به عنوان مثال سهم دولت براي پرداخت حق بيمه كاركنان دولت را مي توان از ابتدا در اختيار سازمان بيمه خدمات درماني قرار داد.

مطالعه ي موردی سازمان بيمه خدمات درماني

اين سازمان در سال74 تشكيل و موظف شده كه موجبات و امكانات بيمه خدمات درماني روستاييان افراد دولت، كاركنان دولت و ساير گروههاي اجتماعي را تامين كند. اين سازمان كاملاً از نظر مالي وابسته به كمكهاي دولت است.

دولت در تامين حق بيمه ي بيمه شدگان به طرق زير مشاركت دارد:

1)كاركنان دولت:  تا  حق بيمه سرانه متناسب با حقوق و مزايا

2)روستاييان: بر اساس مصوبات هيأت وزيران

3) ساير اقشار: بر اساس شوراي عالي و تصويبات هيأت وزيران به دولت واگذار گرديده است.

بررسي وضعيت موجود:

- فرصتها و تهديدهاي داخلي

فرصتها:

1) مصرف پايين خدمات توسط بيمه شدگان روستايي

2)پايين بودن سرانه بار مراجعه به ارائه دهندگان خدمت به روستاييان

تهديدها

1)گسترش سطح تعهدات سازمان بيمه خدمات درماني از بعد هزينه اي ميزان مشاركت بيمه شدگان در پرداخت هزينه هاي درماني از25% به 10% كاهش يافته است كه مشكلات زير را مطرح كرده است:

الف) به وجود آمدن تقاضاي القائي در جمعيت روستايي كشور

ب)افزايش بار مالي سازمان بيمه خدمات درماني

2) در نظر نگرفتن مقوله عدالت(EQUITY) در روستائيان اين امر باعث مي شود تا روستائيان به دليل عدم دسترسي به خدمات از آنها استفاده نكنند و اين باعث مي شود كه آنها زماني از خدمات بهره مند شوند كه در مراحل پيشرفته ي بيماري باشند و از نظر هزينه هاي بستري نيز سازمان بيمه خدمات درماني با مشكل مواجه خواهد گرديد.

3) كم بودن سرانه ي اختصاص يافته به جمعيت روستايي نسبت به شهرنشينان،نوعي تهديد است چرا كه روستاييان را به سمت مصرف خدمات بستري سوق مي دهد.

- صندوق كاركنان دولت:

فرصتها:

نرمال بودن جمعيت بيمه اي كاركنان دولت: اين صندوق به لحاظ توزيع سني - جنسي و سواد وضعيت نرمالي را داراست. بالا بودن سطح سواد باعث كاهش ميزان تقاضا براي خدمات مي شود و شفاف بودن وضعيت بين صندوق امكان هر نوع سياستگذاري منطقي را امكان پذير مي كند.

تهديدها:

1) پراكنده بودن كاركنان دولت در ادارات و سازمانهاي مختلف و اختصاص حق بيمه سرانه دولت بر مبناي سازمان.

2) مكانيسم نامناسب تعيين حق سرانه كه باعث افزايش پرداخت سازمان بيمه خدمات درماني مي شود.

3) نظام غير پاسخگو در ارائه خدمات سبب مي شود تا تقاضاي القايي از طرف ارائه دهنده خدمات صورت بگيرد و نيز سبب افزايش هزينه هاي اجرائي (ADMINISTRATIVE COST) و هزينه هاي كل سازمان هاي بيمه اي مي گردد.

پيامدهاي منفي رويكرد نامناسب به تخصيص منابع بر سلامت عمومي:

نظام تخصيص منابع دولتي پاسخگويي نياز بخش بهداشت و درمان و به طور كلي بخش سلامت و سازمان بيمه خدمات درماني در حداقل 50% از جمعيت كشور نيست. دلايل موجود بيش از آنكه مربوط به ساختار سازمان بيمه خدمات درماني باشد مربوط به تخصيص منابع تصميم گيري در بخش سلامت،قانونگذاري و نحوه ارائه خدمات است.

در اين بخش هر يك از موضوعات ذكر شده به طور كلي مورد بررسي قرار مي گيرد:

1) ديدگاه نامناسب به نظام كليه خدمات در بخش سلامت:

ديدگاه موجود در بخش سلامت به خصوص در بخش بيمه و درمان ديدگاه هزينه اي است يعني در اين ديدگاه(IDEMUITY) فقط هزينه خدمات پزشكي دريافت شده به وسيله بيمار پرداخت مي شود كه هماهنگ با رويكرد مصرف خدمات و در مقابل پيشگيري از خدمات است كه نتيجه ي آن منجر به:

1)كاهش مصرف خدمات يا توقف آن(STOP-THE-USE-OF-SERVICES) در بخشهاي پاراكلينيك.

2) كاهش مصرف خدمت توسط اقشار كم درآمد

3)افزايش هزينه هاي بستري

2) محاسبه ي نادرست سهم بخش سلامت از سوبسیدهای دولتي:

شاخص قيمت مصرف كننده در بخشهاي بهداشتي و به خصوص درماني نسبت به ساير بخشها افزايش بيشتري دارد و در بعضي كشور 3تا4 برابر نرخ تورم در خدمات پزشكي است نسبت به ساير خدمات.محاسباتISSA اين رقم را 2 برابر اعلام كرده است.عدم توجه سازمان بيمه خدمات درماني به اين موضوع باعث مي شود تا در تامين هزينه هايش ناتوان عمل كند.

3) نقصان موجود در قوانين و راهكارهاي اجرائي:

با وجود اينكه گسترش پوشش بيمه اي روستاييان شاخص کاکوانی را بهبود بخشيده اما به دليل در نظر نگرفتن اختصاص مناسب سوبسید در دهکهای مختلف درآمدي روستائيان در3 دهک پاياني طرح بيمه روستاييان شاخص عدالت را تنزل داده است.

4) تخصيص نامناسب يارانه ها به خدمات و كالاهاي ضروري:

اختصاص نامناسب يارانه ها باعث شده تا افرادي با بيماريهاي سنگين و لاعلاج در گروههاي كم درآمد ديده شود، افراد بي سواد و كم سواد و بيماران به دليل بالا بودن هزينه ها از نظر دريافت خدمات مشكل دارند.

ارزيابي اقتصادي نظام پرداخت گلوبال و مقايسه آن با نظام پرداخت كارانه

مسئوليت نظام بهداشت و درمان بسيار سنگين است چرا كه تامين سلامت جامعه وظيفه ي بسيار خطيري است و از نظر استراتژيك و اجتماعي براي دولتها اهميت دارد و نظام بهداشت و درمان مي تواند موجب درآمدزايي و جامعه اي سالم شود. با توجه به مطلب گفته شده اين مطالعه جهت ارزيابي اقتصادي تعرفه هاي مصوب گلوبال در مقايسه با هزينه صورت حساب آن مربوط به بستري شدگان مشمول در بيمارستانهاي عمومي دانشگاه علوم پزشكي استان بوشهر انجام گرديده است.

مواد و روش كار

اين مطالعه كه كاربردي است توصيفي - تحليلي مي باشد و در آن از نمونه گيري استفاده نشده است و كل جامعه مورد مطالعه قرار گرفت و اطلاعاتي در مورد سن- جنس- روز بستري- گروههاي بيمه و هزينه هاي صورت حساب بدست آمد.

يافته هاي پژوهش

1)روش پرداخت گلوبال موجب افزايش درآمد بيمارستان امام خميني كنگان مي شود.

2) ميانگين هزينه صورت حساب به روش پرداخت كارانه و گلوبال خدمات درماني مربوط به بيمارستان امام خميني كنگان در مردان به ترتيب 751/721 و 351/866 ريال در621/1026 و 582/687 ريال مي باشد.

3) در بيمارستان امام خميني كنگان گروه سني 79-70 سال داراي حداكثر اختلاف بين هزينه صورت حساب با تعرفه مصوب مي باشد.

4)ميانگين روز بستري مردان در بيمارستان امام خميني كنگان 4/2 و در زنان 2/2 روز است نسبت تعرفه مصوب به هزينه صورت حساب بيانگر شكاف بين هزينه ي صورت حساب و تعرفه مصوب در مردان است.

5) شكاف موجود بين تعرفه گلوبال خدمات درماني با صورت حساب همين خدمات با رويش پرداخت كارانه در مورد بيمارستان زينبيه خور موج 096/302/13 ريال است كه حاصل تفاضل هزينه صورت حساب از تعرفه مصوب مي باشد.

6) ميانگين هزينه صورت حساب با روش پرداخت كارانه و گلوبال مربوط به بيمارستان زينبيه خورموج در مردان569/682و826/765 ريال و در زنان 192/747 و582/687 ريال مي باشد.

7) در بيمارستان مذكور گروه سني 39-30 سال داراي حداكثر اختلاف بين هزينه صورت حساب با تعرفه مصوب مي باشد.

8) ميانگين روزهاي بستري در بيمارستان زينبيه در مردان 6/1 و زنان 3/1 روز است. نسبت تعرفه ي مصوب به صورت حساب نيز در مردان12/1 و زنان 9/0 مي باشد كه نشان مي دهد اين بيمارستان زياني به مبلغ 693/048/17ريال براي بستري مردان و براي زنان به مبلغ 595/746/3 ريال زيان مي بيند.

نتيجه گيري:

تعيين تعرفه هاي گلوبال يكي از موضوعات مهم در بيمه ي همگاني كشور است و براي جلوگيري از نارضايتي و هرگونه سوء استفاده در نظام بهداشت و درمان بايستي با بررسي كارشناسانه تعرفه هاي گلوبال تعيين شود و هم چنين در اين پژوهش مشاهده شده كه سازمانهاي بيمه از طريق پرداخت به روش گلوبال متضرر مي شوند و بيمارستانها از طريق پرداخت به اين روش نفع مي برند.

پيشنهادهاي پژوهشگر:

1) مي بايست واحدهاي درماني(بيمارستانها)نسبت به پرداخت هزينه ي داروها و وسايلي كه بيماران خود تهيه مي كنند و تهيه ي آن برعهده ي بيمارستان است اقدام نمايد و اين مبلغ را از فرانشیز پرداختن آنها كسر كنند.

2) كميته اي مركب از مديريت دارويي وزارت بهداشت و درمان و دست اندركاران شوراي عالي بيمه بايد جهت هماهنگي و موازنه كردن قيمت دارو و تعرفه ها به وجود آيد.

3) محاسبه ي هزينه ي بيماران غيربيمه اي طبق صورت حساب جهت جلوگيري از تحميل هزينه ي اضافي براي بيماران غيربيمه اي

4) تعيين حداكثر طول مدت اقامت جهت بيماران مشمول تعيين شود تا واحدهاي درماني مشمول هزينه هاي اضافي نشود.

5) تعيين تعرفه هاي گلوبال در بيمارستانهاي آموزشي و غيرآموزشي به صورت جداگانه جهت مشخص كردن هزينه هاي آموزشي و تامين هزينه ها از محل آموزشي نه از محل اعتبارات سازمان بيمه اي.

6)بررسي هزينه ي صورت حساب در ساير بيمارستانهاي كشور به منظور دستيابي به تعرفه واقعي خدمات

7)توصيه مي شود هزينه ي صورت حساب ها به تفكيك نوع خدمات مورد بررسي قرار گيرد.

8)توصيه مي شود كه پژوهشهاي مشابهي به منظور محاسبه شكاف بين هزينه صورت حساب و تعرفه مصوب در بيمارستانهاي غيرآموزشي دانشگاهي انجام گيرد.

منابع:

1- حاجی زاده، محمد (1381) بررسی عدالت در تامین منابع مالی بخش بهداشت و درمان ایران از طریق بودجه خانوار با استفاده از شاخص کاکوانی در سالهای 1380-1357 پایان نامه کارشناسی ارشد اقتصاد بهداشت و درمان، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ایران

2- musgvove, Philip (2000) Pubille & Private sector in healte. World band. Washing ton D.C. USA

3- کریمی، ایرج (1377) نظامهای پرداخت در نظامهای بیمه درمانی. بیمه همگانی خدمات درمانی، شماره 19.

4- یگانه، بهرام (1376) بررسی وضعیت تعرفه های درمانی در ایران

5- آصف زاده، سعید (1371) اقتصاد بهداشت. نشر دانش امروز، تهران

     تهیه کننده: علی ملکی

دانشجوی کارشناسی مدیریت خدمات درمانی، ترم 2

اثرات ناشي از عملكرد گروه پزشكي و روش هاي پرداخت به پزشكان به هزينه هاي خدمات تهیه کننده:تهیه کننده:

بر موضوع مورد علاقه کلیک کنید

نویسندگان

سایر سایت های مرتبط

امکانات